Un domingo de principios de marzo, cuando el brote de COVID-19 estaba propagándose por el planeta a la velocidad del rayo, el Pike, un barco de la Guardia Costera de Estados Unidos, cabeceaba y se balanceaba en su avance hacia el Grand Princess, que aguardaba a 23 kilómetros de la costa californiana. El guardacostas transportaba un equipo médico experto en catástrofes para separar a los enfermos de los aparentemente sanos de entre las 3.500 personas que viajaban a bordo del crucero y preparar su desembarco. En el Pike, Michael Callahan, especialista en enfermedades infecciosas con varias décadas de experiencia en «zonas calientes» del mundo entero, esperaba con su equipo, según relata, entre vomitonas muy «poco heroicas».
Poco antes del anochecer, el Pike se aproximó a la lancha auxiliar arriada desde el Grand Princess. Callahan, de 57 años, y su equipo sumaron al mareo que ya sufrían las limitaciones de visión y audición inevitables al enfundarse la indumentaria de biocontención. Uno por uno fueron saltando a la lancha auxiliar, y de ella, mientras chocaba contra el casco del crucero de 57 metros de altura, a la escala que los llevaría a bordo para iniciar su trabajo.
En ese instante, el mundo entero estaba dando también un salto a lo desconocido. O, mejor dicho, a lo olvidado. Las epidemias han sido una constante en la historia de la humanidad, y las pandemias, desde que empezamos a recorrer el globo. Nos han enseñado cosas importantes, siempre y cuando hayamos logrado recordar esas lecciones en medio del agotamiento y tras el alivio de haber salido del trance. Las nuevas pandemias, como la de la COVID-19, se empeñan en recordarnos lo fácil que es contagiar a los demás, sobre todo a nuestros seres queridos. Lo mucho que nos aleja el miedo al contagio. Lo devastador que puede llegar a ser el aislamiento, y cómo tantos enfermos se ven abocados a morir solos. Y, sobre todo, la nueva pandemia nos ha recordado hasta qué punto hemos dependido siempre de una casta exigua y valiente de personas como Callahan que arriesgan su vida para combatir la enfermedad.
Son personas que, en pandemias pretéritas, casi siempre se han mostrado dispuestas a desoír el pensamiento convencional, prefiriendo aprender a partir de pistas aparentemente insignificantes, o a prestar atención a voces inusitadas. Y han estado abiertas a reconocer que lo ocurrido allí, en algún barrio miserable o en algún confín olvidado del mundo, podría fácilmente pasar también aquí. Para comprender a esas personas que ayudan a frenar pandemias, el mejor punto de partida es una de las enfermedades más terroríficas de la historia de la humanidad.
Huesos de las 30.000 víctimas mortales del brote de peste del siglo XIV adornan el osario de Sedlec, en la República Checa.
Trabajadores de la automoción almuerzan en una fábrica de Wuhan, China. Deben llevar mascarilla, someterse a controles de temperatura y mantener la distancia de seguridad.
Los pasajeros se congregan en las cubiertas del Grand Princess cuando se dispone a atracar en Oakland, California, el 9 de marzo. Las autoridades obligaron al crucero a navegar en círculo durante días; al final, más de 100 personas dieron positivo en los tests de COVID-19. Después de atracar muchos tripulantes extranjeros permanecieron a bordo; las restricciones les impedían regresar a sus países.
Michael Callahan
Capítulo 1: En buca de un remedio. De la inoculación a la vacunación
1721, Boston
En una conferencia impartida en Boston a principios de 1721, Cotton Mather, clérigo puritano aficionado a amenazar con el fuego eterno, anunció la inminente llegada del «ángel exterminador», una pavorosa enfermedad que se cernía sobre la ciudad. Inglaterra ya sucumbía a su asedio.
No era la primera vez que el Nuevo Mundo sufría sus terribles efectos: a lo largo de 200 años ya lo había barrido en oleadas impredecibles que hacían cundir el pánico entre los colonos y borraban de la faz de la Tierra comunidades enteras de nativos americanos. Pero hacía 19 años que Boston no padecía una epidemia, tiempo suficiente para criar una nueva generación de víctimas.
Cuando aparecieron los primeros exantemas, se albergó la esperanza de que fuese un simple sarampión. Pero pronto esas manchas adquirieron relieve, se transformaron en vesículas, se elevaron sobre la piel cual islas volcánicas. Las lesiones empañaban los ojos, cerraban las vías aéreas, cuajaban el cuerpo entero, convirtiendo en una agonía el mero hecho de respirar. Las pústulas hedían a carne putrefacta. Quienes sobrevivían podían quedar ciegos, tullidos o terriblemente desfigurados. El mes de abril de aquel año, la viruela desembarcó sigilosa en el puerto de Boston.
Al principio la población hizo caso omiso del brote, con una indiferencia muy similar a la de nuestra época. Pero a partir de 1721 la viruela inculcó a Occidente una nueva lección vital: los humanos podemos prevenir las enfermedades pandémicas. Está en nuestra mano contenerlas y, si nos lo proponemos, a veces incluso erradicarlas. Ese año tres héroes inesperados se lanzaron a la lucha en Boston: un esclavo nacido en África llamado Onesimus, un médico e innovador quirúrgico de nombre Zabdiel Boylston y el más inesperado de los tres, el propio Mather, un personaje atribulado y vanidoso, emocionalmente inestable y todavía hoy denostado por haber sido, 29 años antes, una de las fuerzas oscuras tras los juicios de las brujas de Salem.
Desde niño Mather había demostrado afición por la ciencia y la medicina, y sin duda a aquellas alturas el asunto le tocaba de cerca: vio morir a dos esposas y a 13 de sus 15 hijos, en muchos casos de enfermedades infecciosas. Por eso leía revistas científicas británicas y estudiaba los remedios de los nativos americanos. Por eso abrió bien los oídos cuando su «sirviente» Onesimus le habló de un método africano para prevenir la viruela y le mostró las cicatrices resultantes. Los pormenores de este método circulaban ya por Inglaterra, a partir de noticias procedentes de Turquía.
Cuando el brote empezaba a expandirse, Mather alertó a los médicos bostonianos acerca de «una práctica maravillosa usada recientemente en varias partes del mundo» con objeto de ponerle freno. La técnica consistía en tomar a un paciente de viruela y puncionar una de las pústulas maduras para extraer pus o «materia variolosa». Acto seguido se hacía una incisión en la piel de un individuo sano y se introducía parte del material extraído. La lógica de la «variolización» o inoculación era que generaría inmunidad tras causar lo que probablemente sería un caso leve de una de las enfermedades más letales de la Tierra.
Mather localizó otros relatos y cicatrices que corroboraban la validez del procedimiento en «un número considerable» de bostonianos de origen africano. La comunidad médica de Boston puso el grito en el cielo. Pero Zabdiel Boylston conocía bien el horror de la viruela porque había estado a punto de morir de ella 19 años antes y temía que el ejercicio de la medicina pusiese «en peligro diario» a sus ocho hijos. El 26 de junio, tras haber estudiado las pruebas disponibles, llevó a cabo sus primeras variolizaciones, en su hijo de seis años y en dos esclavos de la familia. El resultado fue «una viruela liviana y favorable». A partir de ahí, empezó a inocular a pacientes que buscaban protegerse de la forma grave de la enfermedad.
Al principio algunos veían el tratamiento con el mismo terror que la enfermedad. Temían que los pacientes variolizados fuesen contagiosos hasta su plena recuperación. Los médicos se oponían a la práctica por considerarla contraria a la ortodoxia médica, que llevaba 2.000 años explicando las enfermedades como el resultado del desequilibrio de los cuatro «humores» corporales, a menudo causado por hedores nauseabundos y mal definidos «miasmas», o malos efluvios.
Comerciantes y obreros no podían costearse la inoculación ni los cuidados médicos previos y posteriores. El pánico y el resentimiento de clase, sumados a la alargada sombra de los juicios de las brujas, pusieron a Mather en el punto de mira. Una noche, una bomba incendiaria cayó en su casa, aunque quiso el azar que antes perdiese la mecha. La bomba llevaba unida una nota: «COTTON MATHER, perro vil, maldito seas: con esto te inoculo, apestado quedes».
Para cuando remitió la epidemia, cerca de 6.000 vecinos, más de la mitad de Boston, habían contraído la viruela y 844 de ellos, más o me- nos un 15 %, no vivieron para contarlo. En contraste, entre los variolizados solo se registró un 2 % de muertes. Las mejoras del método pronto rebajaron el porcentaje a menos del 0,5, y la variolización se consolidó como práctica estándar. Cuando en 1792 brotó una nueva epidemia de viruela en la ciudad, la reacción fue totalmente opuesta: se inocularon unos 9.200 vecinos y solo 232 de los bostonianos contrajeron la enfermedad.
Ninguno de los tres hombres que introdujeron la variolización en América del Norte obtuvo demasiados honores por ello. Onesimus desapareció del mapa tras adquirir su libertad y la contribución africana cayó con él en el olvido. El recuerdo de Zabdiel Boylston apenas sobrevivió; hay calles, edificios y un pueblo cercano que llevan su apellido, pero en honor a su sobrino nieto, comerciante acaudalado. Mather no logró redimirse a ojos de los bostonianos, pero siguió reflexionando sobre cuestiones médicas y acabó escribiendo sobre la verdadera causa de todas las epidemias: si se dan las condiciones adecuadas, unos organismos diminutos, que por entonces empezaban a verse al microscopio, «pronto se multiplican prodigiosamente; y pueden tener mucho más que ver en la producción de muchas de nuestras enfermedades de lo que imagina el común». Pero su texto, por lo demás un dechado de excentricidades, no vería la luz. La ciencia tardaría otros 150 años en reconocer el papel fundamental de los microbios como agentes patógenos.
El avance de la variolización en América del Norte y Europa tuvo otro efecto inesperado. En 1757, en una localidad del sur de Inglaterra, un niño de ocho años se sometió a una variolización. Cuando creció y se hizo médico rural, observó que «prevalecía cierta vaga opinión» en las lecherías de que una enfermedad del ganado llamada viruela bovina podría constituir «un profiláctico de la viruela». La posibilidad de dar con una vía mejorada causó una honda impresión en Edward Jenner. Durante décadas nadie puso en práctica el rumoreado tratamiento, hasta que el propio Jenner vio la ocasión de hacerlo.
El 14 de mayo de 1796 llevó a cabo lo que parecía una variolización convencional en otro niño de ocho años, James Phipps, con la diferencia de que la materia inoculada procedía de una joven infectada de viruela bovina. Así nacía la vacunación moderna, término acuñado a partir del latín vacca. Los primeros antivacunas hicieron oír sin demora sus objeciones. Temían, entre otras cosas, que los vacunados contrajesen enfermedades animales, desarrollasen tendencias bovinas, o incluso cuernos. Pero la vacunación resultó superar tan claramente a la variolización tanto en seguridad como en efectividad que pronto se expandió por todo el planeta.
La viruela siguió matando: solo en el siglo XX se calcula que segó 300 millones de vidas. En mayo de 1980 la Organización Mundial de la Salud declaró erradicada la viruela gracias a una denodada campaña de vacunación universal. Para entonces, la vacuna de Jenner había servido de modelo a muchas otras. La vacunación alejó tantas enfermedades infecciosas de nuestras vidas que durante un breve y feliz interludio vislumbramos un futuro en el que jamás volveríamos a saber lo que era una pandemia.
Un profesor de dermatología de Ohio documentó las cicatrices de un superviviente de viruela en 1902. Hacía 100 años que existía la vacuna, pero Estados Unidos registró brotes de viruela hasta 1949.
Una ilustración del manuscrito japonés Los fundamentos de la viruela, publicado hacia 1720, representa la inconfundible erupción cutánea causada por la enfermedad. Aunque se ignora el origen del virus, se cree que ya afectaba a los egipcios hace más de 3.000 años. Tras una campaña de vacunación universal, la Organización Mundial de la Salud declaró la erradicación definitiva de la viruela en 1980.
Capítulo 2: Agua y saneamiento. El cólera cambia las ciudades
Siglo XIX, Londres
Si la gente aceptó la siguiente lección vital para acabar con las pandemias, fue por una enfermedad que resultó ser de las más aterradoras que jamás habían vivido. Cuando en 1817 surgió esta lacra en Jessore, hoy parte de Bangladesh, su inusitada virulencia conmocionó incluso a la población local, que ya conocía el horror de brotes pasados.
«El ataque fue tan imprevisto y tan espeluznante», escribía un funcionario de distrito, que los vecinos, conmocionados, «huyeron en masa al campo como el único modo de esquivar una muerte segura». En cuestión de semanas, 10.000 personas murieron solo en ese distrito. Un pujante mercado comercial y colonial expandió el nuevo brote por tierra y por mar, y lo convirtió en pandemia. Los lectores de la prensa escrita seguían las crónicas desde primera línea mientras la temida enfermedad avanzaba hacia ellos. No solo mataba a la mitad de los infectados –y a una velocidad terrible–, sino que la agonía era especialmente espantosa: en un momento, una persona en la flor de la vida se licuaba y deshacía en vómitos y diarreas incontrolables. A continuación llegaba una sed insoportable. Los espasmos y calambres agarrotaban los músculos. La respiración se convertía en una desesperada, boqueante «hambre de aire». Las víctimas morían aparentemente lúcidas, observando con horror el líquido acuoso que todavía expulsaban sus entrañas.
Cuando se debatían las causas de aquella nueva amenaza, los miasmas y las pestilencias eran los sospechosos habituales. Casi todos los pioneros de las reformas sanitarias mostraban una preocupación obsesiva con los olores, en parte por su omnipresencia: los tufos acres de las fábricas, las pocilgas anexas a las viviendas, las pilas de excrementos de caballos y ganado, las curtidurías, los enterramientos superficiales y, por supuesto, las heces humanas vertidas por doquier. Para el movimiento sanitario, la etiología de las enfermedades eran los «efluvios putrescentes».
En el siglo XIX, cuando la gente abandonaba el campo y hacía cola en las fábricas para colocarse en la ciudad, la humanidad necesitaba con urgencia aprender el secreto de convivir sin morir. Prácticas que en las granjas parecían inofensivas eran fatales en el entorno urbano. Fiebre tifoidea, disentería, tuberculosis, cólera y otras enfermedades infecciosas circulaban entre las familias hacinadas en infraviviendas de los barrios bajos.
El gran maestro de la reforma sanitaria fue un funcionario británico llamado Edwin Chadwick, un burócrata dickensiano alto, de cara redonda, cortina de pelo sobre la calva y ojos de párpados caídos que dirigían una mirada crítica, cuando no desdeñosa. Era «un espécimen verdaderamente cargante», escribe un biógrafo. Pero se ganó la reputación de dominar hasta el último detalle de cualquier problema que estudiase y de entregarse con portentoso ímpetu a su solución.
En 1842 Chadwick escribió un inesperado superventas, publicado por el Gobierno británico, que hoy conocemos como El informe sanitario. Basándose en comunicaciones recibidas desde todo el territorio británico, describió un universo proletario urbano que debió de resultar tan ajeno como Jessore a la mayoría de los lectores instruidos de la época. Chadwick los hizo bajar a sótanos donde se acumulaba un metro de aguas fecales de los pozos negros desbordados, y casas donde «todo alimento sólido o líquido ha de cubrirse» para evitar «el fuerte sabor a estercolero» que de otro modo dejarían en él las moscas. Describía una ciudad en la que «la inmundicia» de una cárcel ocupada por 65 reclusos «se evacua a la vía pública cada dos o tres días», donde se le sumaba la sangre procedente del matadero local.
Chadwick era un convencido de la «teoría de la inmundicia» y el poder letal de los hedores. Por fortuna y por coincidencia, sus detalladas recomendaciones también neutralizaban las verdaderas causas de las enfermedades. El horror visceral de El informe sanitario hizo que unos políticos reacios viesen la necesidad imperiosa de actuar. En 1848 el Gobierno británico fundó una de las primeras autoridades nacionales de salud pública del mundo, con Chadwick al frente. Al año siguiente, un brote de cólera aceleró la implantación de la reforma sanitaria. Enseguida Chadwick lanzó una campaña nacional que instaba a pueblos y ciudades a construir sistemas públicos centralizados de suministro de agua limpia a los hogares y canalización adecuada de los desechos. Era una empresa carísima, pero se tradujo en mejoras radicales en la salud y la esperanza de vida de la población. Otros países siguieron su ejemplo, y por primera vez las ciudades empezaron a ser habitables.
Todo esto ocurrió, como quien dice, hace cuatro días. El salto del campo a la ciudad se inició con la Revolución Industrial, pero la especie humana no pasó a ser predominantemente urbana hasta 2008. La ONU calcula que hacia 2050 el 68 % de la humanidad vivirá en áreas urbanas. Esto significa que muchas personas habrán de aprender que pasar del campo a la ciudad implica un nuevo modo de vida. También necesitarán sistemas que les permitan hacer esa transición de manera segura. Pero muchos países en vías de desarrollo no pueden costearse una reforma sanitaria.
Hoy, 2.100 millones de personas no tienen acceso a un suministro de agua limpia en sus hogares y 4.500 millones no tienen un sistema de saneamiento adecuado. Esta doble carencia fue el principal factor de la reciente epidemia de cólera en Haití, que a lo largo de nueve años enfermó a 800.000 personas y acabó con la vida de 10.000. Otras víctimas viven en las emergentes megaciudades de Asia, África y Latinoamérica. En grandes zonas de estas urbes la probabilidad de beber agua con materia fecal es tan alta como en el Londres de 1848, y el acceso a una atención médica básica apenas existe. Por eso todavía sufren viejas enfermedades como la neumonía, la diarrea infantil y la tuberculosis –que se cobró 1,5 millones de vidas en 2018–, junto con otras relativamente nuevas, como el VIH/sida, que sigue matando a 770.000 personas al año.
Hay un dato aún más amenazador: muchas de estas macrourbes están cerca de zonas con una elevada biodiversidad y, por tanto, de potenciales patógenos nuevos capaces de dar el salto a la población humana. Es la receta perfecta para generar nuevas pandemias. Quizá los estragos de la COVID-19, como los del cólera en el Londres de Chadwick, sean el revulsivo que empuje a los Gobiernos a llevar a cabo reformas sanitarias en todas las comunidades urbanas, incluyéndolas en las baterías de medidas para evitar el surgimiento de nuevas pandemias.
Cadáveres de las víctimas del cólera de julio de 1994 en el exterior de un dispensario de la actual República Democrática del Congo. En menos de una semana, casi un millón de refugiados que huían de Ruanda cruzaron la frontera, sobrepasando la capacidad de los campos de refugiados y sus servicios de saneamiento, lo que propició la propagación de la enfermedad que se cobró 50.000 vidas.
En 1849, el Consejo General de Sanidad británico publicó un «Mapa metropolitano del cólera» que mostraba la distribución de la enfermedad en Londres. El plano marca en azul oscuro las zonas de la ciudad donde las tasas de mortalidad son más elevadas y coloca rótulos como «agua contaminada», «alcantarilla abierta» o «hacinamiento», todos ellos en alusión a factores de transmisión de la enfermedad.
Edwin Chadwick
Capítulo 3: Los microbios causan enfermedades. La teoría de los gérmenes lo cambia todo.
Finales del siglo XIX, Europa
Durante 200 años, un coro creciente de voces expresó versiones tentativas de la idea de que los «animálculos», o gérmenes, causaban enfermedades. Los defensores de la teoría humoral y de la teoría de la inmundicia lograron acallarlas un tiempo. Pero en el siglo XIX, conforme los microscopios ganaban potencia y se generalizaba su uso, otros investigadores empezaron a desentrañar el mundo de los microorganismos. La idea de que microorganismos concretos podían causar enfermedades infecciosas concretas resultaba cada vez más convincente.
Hoy la historia tiende a reconocer a dos hombres, Louis Pasteur y Robert Koch, como los padres de la teoría de los gérmenes, olvidando al coro de voces cuyo trabajo avanzó sus hallazgos. Esto se debe en parte a que la naturaleza humana responde mejor a una breve lista de nombres importantes que al esfuerzo acumulativo y colaborativo en el que se apoya la mayoría de los descubrimientos. Pero Pasteur y Koch también fueron maestros de la ciencia experimental, meticulosos en sus métodos y geniales a la hora de elegir el camino correcto de un experimento al siguiente. Se detestaban mutuamente como rivales científicos –otro dato sobre la naturaleza humana– y también como patriotas en un momento en que sus naciones, Francia y Alemania, estaban en guerra. Pero los hallazgos de uno y otro condujeron a la humanidad al prodigioso nuevo mundo de la teoría de los gérmenes.
Pasteur era químico, no médico, por lo que aportó una perspectiva muy útil para soslayar las creencias médicas convencionales. Uno de los estudios que llevó a cabo en la década de 1850 se inició con el prosaico objetivo de ayudar a un fabricante local a identificar la causa del sabor anómalo que estropeaba varias partidas de alcohol de remolacha. Pasteur localizó al culpable, una bacteria, y recomendó calentar el jugo de remolacha para impedir que reapareciera: podría decirse que fue el nacimiento de la pasteurización.
Con su característico instinto, procedió a detallar todos los estadios de la fermentación. No era un proceso netamente químico, como por entonces creían muchos pensadores «modernos», sino biológico: la levadura, un organismo vivo, consumía nutrientes del jugo y los convertía en alcohol y otros productos. Aquel trabajo lo animó a buscar microbios en todas partes y demostrar que eran un producto de la reproducción biológica normal, no de la generación espontánea. Todo ello lo condujo a dar un enorme salto intuitivo: igual que unos diminutos seres vivos causaban la fermentación –y que unos organismos inesperados podían estropear una partida–, quizá podrían causar también enfermedades infecciosas.
Pasteur era aficionado al autobombo. (Algunos historiadores sostienen que hacía pasar por suyos trabajos ajenos, exageraba las pruebas y mentía sobre sus métodos). Divulgó sus hallazgos por todo lo alto y movilizó los recursos de la jerarquía francesa en apoyo de su trabajo. También lanzó agrias invectivas contra cualquier incauto que osase llevarle la contraria. Pero tuvo que llegar Robert Koch, quien por entonces era un médico de provincias que trabajaba por su cuenta en un laboratorio doméstico, para demostrar que la formidable intuición de Pasteur era correcta.
Koch sigue siendo mucho menos conocido que Pasteur. La germanofobia del siglo XX quizás haya hecho que los historiadores resten heroísmo a su figura y sus logros. Tampoco ganó puntos cuando dejó a su mujer para casarse con una joven actriz y, más o menos al mismo tiempo, prometió dar al mundo una cura de la tuberculosis que nunca llegó.
Pero Koch merece un mayor reconocimiento. Cuando a mediados de la década de 1870 era un joven médico que ejercía en una zona rural de la actual Polonia, convirtió parte de su consulta en un minilaboratorio. Allí, entre paciente y paciente, estudiaba especímenes microscópicos del mundo natural, entre ellos sangre de una oveja muerta por carbunco. Con su observación paciente y perseverante, descifró poco a poco un misterio de esta enfermedad veterinaria, que a veces también se cobra vidas humanas.
Las bacterias normalmente se reproducen por bipartición. En condiciones favorables, la duplicación reiterada de un patógeno como el carbunco puede invadir rápidamente el animal hospedador. Lo que nadie sabía antes de Koch es que cuando las condiciones son adversas, la bacteria del carbunco también puede producir una suerte de vehículo de escape. Esta espora, provista de una resistente envoltura, puede sobrevivir en la tierra, en estado de latencia, durante generaciones: es una mina terrestre biológica. Esto sugirió una explicación a la misteriosa aparición del carbunco aparentemente de la nada, cuando no habían llegado al rebaño nuevos animales y hacía años –o décadas– que no se daban casos en la zona.
Koch pronto dio con el modo de cultivar las bacterias sobre un vidrio que le permitiese estudiarlas al microscopio. Así observó la aparición de las esporas y las vio convertirse de nuevo en bacterias vivas, que a su vez producían una segunda generación de esporas. Para demostrar que esas esporas podían infectar a los animales tras un período de latencia, se las inyectó a ratones silvestres y constató que daban lugar a una nueva y letal población de bacterias del carbunco.
El artículo sobre la bacteria del carbunco que publicó en octubre de 1876 fue un punto de inflexión en la historia de la humanidad. La provocación repetida y predictible de los síntomas del carbunco en animales de experimentación dio carta de naturaleza al fenómeno del contagio y demostró que Bacillus anthracis era el agente de ese contagio. En otras palabras, Koch había verificado la teoría de los gérmenes patógenos.
Pasteur y Koch se apoyaron mutuamente en el trabajo del otro, mientras en público se atacaban. Pasteur inventó las primeras vacunas desde que 85 años atrás Jenner crease la de la viruela, entre ellas la del carbunco y la rabia. Koch identificó los patógenos que causan varias de las dolencias más aterradoras que conoce la humanidad, como el cólera y la tuberculosis, hallazgos que le valieron el Premio Nobel en 1905. También posibilitó la aparición de múltiples remedios al inventar utensilios microbiológicos que aún se usan para identificar un amplio abanico de patógenos. Por primera vez el mundo se vio capaz de prevenir y tratar con precisión la práctica totalidad de las enfermedades infecciosas.
A fines del siglo XIX, el fotógrafo Andrew Pringle usó un microscopio para captar imágenes de la tuberculosis, el carbunco y otras bacterias.
Robert Koch
Hoy
Cuando aquel domingo de principios de marzo el especialista en enfermedades infecciosas Michael Callahan se subió a bordo del Grand Princess, ya era un experimentado veterano de la pandemia de la COVID-19. Se había iniciado en esta enfermedad en enero, al intercambiar opiniones sobre el patógeno que emergía en la ciudad china de Wuhan con una estrecha red de colegas. Vio pacientes en Singapur cuando la enfermedad empezaba a brotar en el país y alertó a las autoridades gubernamentales de Washington D.C. de cuál podría ser su próxima escala. Ayudó a evacuar un crucero en Yokohama, Japón, y trató a las primeras víctimas cuando el virus llegó a Boston, donde forma parte del cuadro médico del Hospital General de Massachusetts.
Y mientras observaba, trabajaba y se devanaba los sesos con sus colegas para solventar la escasez de respiradores, asistió a la revelación de la «magnífica infectividad» del virus, su capacidad de instalarse «como una minibomba inteligente y silenciosa en tu comunidad» hasta que encuentra a una víctima «y se la lleva por delante». «Cuando vi al paciente número 500, me entró terror –reconoce–. Es una amenaza latente».
Callahan lleva décadas en la primera línea de las epidemias del mundo, trabajando para contener brotes de ébola, SARS, gripe aviar H5N1 y muchas otras enfermedades agazapadas en la sopa de letras más letal. Encaja en su propia descripción de los expertos que acuden al escenario de los brotes incipientes: «gente despierta, dinámica, que va al grano».
Pero incluso entre sus colegas tan cualificados como motivados, Callahan destaca por su capacidad de sintetizar la información en medio de una crisis para llegar con rapidez a la mejor opción disponible. Por eso su número de teléfono está en la lista de marcación rápida de una enorme lista de entidades, desde hospitales y ONG sanitarias de ámbito mundial hasta el Gobierno de Estados Unidos, donde es el asesor especial para la COVID-19 de la Subsecretaría de Preparación y Respuesta. De vez en cuando logra reunirse con su familia en Colorado, donde trabaja desde el móvil y el portátil, interrumpido –como todos durante el confinamiento– por los ladridos del perro, el niño que necesita que le arreglen la bici y la llamada de las tareas domésticas que todos dejamos desatendidas.
Callahan eligió esta vía profesional a raíz del impactante período que pasó a finales de los años noventa en los campos de refugiados de la zona oriental de la República Democrática del Congo. Allí aprendió que las enfermedades infecciosas del mundo en vías de desarrollo son «una catástrofe a cámara lenta. Que no tiene fin. Ver lo injusto que era me motivó a actuar». Su posterior experiencia con el ébola y otros brotes en el África occidental le enseñó también que tratar casos concretos no era suficiente. En cambio, proporcionar formación o material a los equipos médicos locales «articulaba grandes transformaciones en una aldea, una comunidad o un hospital, que seguían ahí cuando tú te ibas».
Hizo de ello su filosofía. Trabajando para un programa del Departamento de Estado de Estados Unidos, ayudó a médicos y científicos apartados de los programas de armamento químico y biológico de la Rusia postsoviética a reciclarse en investigadores de enfermedades infecciosas. Luego pasó cerca de una década en la DARPA (la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada en Defensa del Pentágono), donde desarrolló el programa Prophecy para predecir y prevenir enfermedades emergentes.
Su experiencia le ha dado una perspectiva privilegiada a la hora de vislumbrar cómo podríamos adaptarnos a la COVID-19 y a posteriores enfermedades emergentes. La protección de nuestra salud, sugiere, quizá dependa de que hallemos modos de ayudar a otros países a satisfacer sus necesidades, aun cuando sus Gobiernos se muestren hostiles y la satisfacción de esas necesidades no siempre case con nuestros intereses nacionales a corto plazo. La clave es pensar a largo plazo.
En Indonesia, por ejemplo, la sobrepesca ha diezmado las pesquerías costeras y la ley islámica prohíbe la ingesta de carne de cerdo. El mantenimiento de un aporte seguro de proteínas se convierte así en un problema grave, máxime después de un brote de gripe aviar que en 1997 golpeó con fuerza al sector avícola. Por eso en un principio el programa Prophecy se concentró, sin publicitarlo, en proteger las poblaciones de pollos. Entre otras medidas, proporcionó la capacidad local de secuenciación genética que permitió a Indonesia identificar patógenos con autonomía, reduciendo su dependencia de las potencias occidentales. Era el tipo de iniciativa que podía ser cuestionada por el Congreso, o por detractores proaislacionistas. Pero en Indonesia «nos revalorizamos –apunta Callahan– y por otro lado pusimos una pica en buen terreno», refiriéndose a la vigilancia de patógenos humanos. «La DARPA, que en todos los demás sentidos es una agencia militar secreta, se convirtió en un colaborador más que bienvenido».
La otra estrategia importante de Prophecy era identificar a jóvenes expertos en enfermedades infecciosas en los países en desarrollo y entablar con ellos relaciones de por vida. Estas podían materializarse en la aportación de tecnologías punteras, formación en facultades de medicina estadounidenses o becas para emprender nuevas investigaciones. «Al poner en valor al colaborador extranjero, ellos escalan puestos, se convierten en líderes en su campo y ocurren dos cosas: ellos desarrollan financiación sostenible en la nación receptora y tú te ganas un emisario agradecido que de pronto ocupa la cúspide de […] la inteligencia patogénica», dice Callahan.
Uno de estos colaboradores fue un investigador ruso al que Callahan ayudó a dar el salto del bioarmamento a la detección de enfermedades. En 2005 su laboratorio detectó un brote de H5N1, una cepa de la gripe aviar con capacidad de aniquilar aves de corral y silvestres. También puede dar el salto a humanos y destruir los pulmones de los jóvenes con letales consecuencias. El virus avanzaba rumbo nordeste, hacia la región del estrecho de Bering en que se solapan las rutas aviares asiáticas y americanas. Gracias a aquella alerta temprana, los científicos estadounidenses pudieron lanzar un gran programa de testeo de aves migratorias en Alaska e impedir que la enfermedad entrase en el continente.
El programa Prophecy expiró unos años después de que Callahan concluyera su estancia en la DARPA. (La misión de la DARPA, explica, es inventar nuevos programas, no gestionarlos. Pero varias de las herramientas introducidas por Prophecy han ayudado al veloz desarrollo de nuevas vacunas y a la predicción de futuras resistencias a los fármacos antimicrobianos). La tendencia general de los Gobiernos del mundo ha sido subestimar el riesgo de las pandemias e infrafinanciar los programas destinados a prevenirlas. Así se explica que el pasado mes de octubre el Gobierno de Estados Unidos permitiese que Predict, otro programa centrado en las enfermedades emergentes, echase el cierre. Menos de un mes después se produjo en China el primer caso conocido de COVID-19. Y muy pronto las víctimas estadounidenses empezaron a engrosar las estadísticas mundiales de muertos.
Con toda probabilidad la actual pandemia se traducirá en renovados esfuerzos por predecir y controlar las enfermedades pandémicas, al menos durante un tiempo. Pero no sabemos aún en qué instrumentos debería concretarse la prevención, cuánto costarán ni cómo los financiarán unas economías ya devastadas. ¿Se sumarán los países al juego largoplacista de la cooperación internacional? ¿O se agudizará la tendencia a priorizar los intereses nacionales más inmediatos? ¿Aceptará una sociedad que apenas cuestiona el gasto para prevenir conflictos armados que se destine una cantidad mucho mayor a la prevención de enfermedades epidémicas? ¿Seguiremos gastando indefinidamente aunque no tengamos nada tangible que mostrar a cambio de la inversión y hayamos de conformarnos sabiendo que la catástrofe que temíamos no se ha consumado?
Hemos entrado en un mundo nuevo y aterrador. O quizás estamos retornando al mundo plagado de enfermedades de nuestros ancestros. La moraleja que deberíamos extraer de esta historia es la siguiente: cuando la actual pandemia se repliegue, no podremos darnos el lujo de olvidar lo que ha pasado. No podremos seguir adelante como si tal cosa. En algún lugar del planeta, la siguiente gran pandemia, el siguiente ángel exterminador, ya está levantando el vuelo.
Unas mascarillas N95 se desinfectan en el interior de un novedoso sistema que permite la reutilización segura de artículos desechables. Desarrollado en Columbus, Ohio, por la organización sin ánimo de lucro Battelle, el sistema vaporiza agua oxigenada en un procedimiento que puede repetirse hasta 20 veces por cada mascarilla N95. Se utiliza ya en decenas de estados de Estados Unidos.
El ataúd de un extranjero fallecido durante la pandemia de COVID-19 se almacena en una funeraria de Milán hasta que pueda ser repatriado. Las funerarias de la región de Lombardía se saturaron hasta tener que enviar los cadáveres a otras regiones para su incineración. Las autoridades prohibieron la celebración de funerales en todo el país, forzando a las familias a llorar a sus muertos en casa.
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Un imperio doblega una pandemia
Desde que en 1796 Edward Jenner demostró que inyectar la viruela bovina, menos agresiva, protegía contra la mortífera viruela humana, otros médicos, tanto ingleses como extranjeros, se sumaron pronto a la causa. Pero el rey Carlos IV de España fue mucho más allá al organizar una audaz expedición marítima para difundir la vacunación por todo el Imperio español.
La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna sería la primera iniciativa de salud pública de ámbito universal. Su objetivo era establecer consejos regionales en todo el Imperio para mantener el suministro de vacunas y supervisar su administración, formar vacunadores y vacunar gratuitamente. Un médico guatemalteco con años de experiencia en la inoculación contra la viruela ayudó a planificar la expedición. Recomendaba utilizar las lenguas indígenas, trabajar con líderes comunitarios de confianza y tratar a los pacientes con humanidad.
La expedición, bajo mando de Francisco Xavier de Balmis, zarpó en la corbeta María Pita en noviembre de 1803. Para solventar el problema de transportar la viruela bovina viva hasta el otro lado del Atlántico, llevaban a 22 niños huérfanos. El equipo médico vacunó a dos de ellos, después inyectó el fluido de sus pústulas a otros dos y así sucesivamente durante las 10 semanas que duró la travesía, garantizando de este modo el suministro de la vacuna viva al arribar a Puerto Rico.
Resultó que Puerto Rico ya había recibido la vacuna por otros medios. Venezuela, que todavía no había tenido esa suerte, celebró la llegada de la expedición con fuegos artificiales, conciertos y una misa de acción de gracias. La expedición principal reanudó la marcha para llevar la vacuna a Cuba, México y América Central. Los huérfanos españoles fueron adoptados por familias mexicanas y 26 niños mexicanos tomaron el relevo para la travesía del Pacífico.
El médico de la expedición, José Salvany, partió hacia el sur en otra etapa de la misión humanitaria, que le valió años de incomodidades y peligros en la campaña contra la viruela. Su contingente llevó la vacuna por vía terrestre a lo largo de 4.000 kilómetros de litoral pacífico, desde la actual Colombia hasta Ecuador, Perú y Bolivia. Salvany y sus equipos administraron más de 200.000 vacunas en América del Sur. El médico murió en Bolivia en 1810 a los 36 años, de una aparente afección cardíaca.
La expedición principal continuó hasta Filipinas, con Balmis desviándose hacia China. La travesía alrededor del mundo concluyó en 1806 con el regreso a España de Balmis, que siguió comprometido con la causa y trabajó por la difusión de la vacuna en ultramar hasta 1813.
Hay quien ha descrito este tipo de iniciativas médicas como instrumentos oportunistas para la expansión de las empresas coloniales y el control de las poblaciones indígenas, pero en aquel momento todo el mundo, desde la propia familia del rey hasta el último súbdito, comprendía el terror de la viruela como un destino inexorable. Al consagrar su vida a la causa de la vacunación, el equipo médico actuó sin lugar a dudas movido por el deseo genuino de vencer a tan terrible enfermedad.
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La peste
La tercera pandemia de peste surgió en China en 1855 y alcanzó todos los continentes –salvo la Antártida– entre 1894 y 1900. La bacteria llegó a Madagascar en 1898 y todavía sigue allí. En la década de 1990 los investigadores descubrieron en Madagascar una nueva cepa de la bacteria de la peste resistente a los fármacos.
En la foto, un equipo médico coloca en un ataúd a una víctima de la peste durante un brote registrado en Madagascar hacia 1935. A algunos médicos les preocupaba que el ritual malgache del famadihana ayudase a propagar la enfermedad. Practicado sobre todo en el centro de la isla, exige que los deudos exhumen, limpien, reamortajen y bailen con los cadáveres antes de enterrarlos de nuevo. Pese al esfuerzo
de las autoridades para evitar el famadihana, se ha asociado más de un caso nuevo de peste con estos actos de reinhumación.
Un equipo médico coloca en un ataúd a una víctima de la peste de 1935.
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La teoría de la inmundicia
Tras vencer a los franceses en 1743, unos 1.500 soldados británicos, ilesos pero enfermos, se aglomeraban en el hospital general del Ejército a las afueras de Frankfurt, en Alemania. Había dos o tres hombres por catre, más los que se hacinaban en el suelo. La mayoría de los enfermos padecía disentería, y era inevitable que el lugar estuviese lleno de excrementos, orines, sangre, sudor y vómitos. Había pulgas y piojos. La disentería no tardó en ceder el paso al tifus. Hubo cientos de muertos.
Horrorizado ante las condiciones de un hospital militar, un médico británico reconoció la importancia de la higiene e implantó reformas que han salvado incontables vidas dentro y fuera del campo de batalla. John Pringle, un médico militar en su primera campaña, asistió horrorizado a aquella masacre. Las ideas de prevención que le inspiró aquella experiencia cuajaron en una de las primeras expresiones de la teoría de la inmundicia. A grandes rasgos, sostenía que las condiciones antihigiénicas fomentan las enfermedades y que el saneamiento ayuda a prevenirlas.
Nacido en 1707, Pringle era el benjamín de una familia de la baja nobleza escocesa. Se había hecho un nombre impartiendo en la Universidad de Edimburgo clases de moral y filosofía natural, que en la época suponía aprender sobre el mundo viviente mediante la experimentación, la observación y el razonamiento inductivo. Cuando estalló la guerra de sucesión austríaca fue nombrado médico general de las Fuerzas Armadas británicas, unos 16.000 hombres. Pronto demostró su valía.
Pringle estimó que en la campaña de 1743 el Ejército británico había perdido a una cuarta parte de sus soldados a causa de la enfermedad. Se propuso cambiar las cosas, trabajando con los mandos militares para materializar sus intuiciones en instrucciones. A la hora de montar los campamentos, los intendentes tenían orden de evitar las zonas húmedas y mal ventiladas y de cavar letrinas adecuadas con antelación.
Los hospitales eran el otro gran enemigo de los soldados. Pringle observó que los hombres atendidos en el campamento solían ahorrarse la fiebre hospitalaria, como se llamaba al tifus. A partir de ahí, la norma general fue no sacarlos del campamento salvo que fuese imprescindible. En los hospitales, las zonas de los pacientes debían estar limpias, bien ventiladas y ofrecer un mínimo de tres metros cuadrados por hombre. La ropa de cama debía cambiarse con frecuencia. La mortalidad registrada en el hospital general cayó a menos de la mitad, del 21,4 % en 1743 al 9,8 % en los siguientes dos años de combates.
En 1752 Pringle publicó el libro Observaciones sobre las enfermedades del Ejército. Se reimprimió varias veces a lo largo de las dos décadas posteriores, en las que difundió los estándares sanitarios por el estamento militar británico. Reconociendo el éxito de la teoría de la inmundicia a la hora de mantener sanos a los soldados, los pioneros defensores de la salud pública pronto emprendieron una nueva guerra por la higiene: esta vez en las pujantes ciudades de la Revolución Industrial.
John Pringle
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La polio
Causada por un virus muy contagioso que afecta sobre todo a niños, la poliomielitis se ha erradicado en buena parte del mundo gracias a una campaña de vacunación universal. Pero quedan focos en Asia y África. Antes de que se generalizara la vacuna a finales de la década de 1950, la poliomielitis paralizaba a más de 15.000 personas cada año en Estados Unidos.
En la foto, tomada en un hospital de Boston, unas máquinas conocidas como pulmones de acero facilitan la respiración a los pacientes de polio durante un brote en 1955. A principios del siglo xx esta era una de las enfermedades más temidas. Muchos padres veían con horror la parálisis repentina de sus hijos. Cuando el virus atacaba los músculos de la respiración, se introducía al paciente en el pulmón de acero, un precursor de los respiradores actuales. En 1955 se lanzó una vacuna y los casos descendieron un 99 % en todo el mundo.
Hospital de Boston
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El fármaco milagro
Con el mundo sumido en la guerra, la necesidad de desarrollar nuevos fármacos para combatir las infecciones de los heridos era más acuciante que nunca; de ella salió la producción en masa de la penicilina, el primer antibiótico eficaz. De cara al desembarco del Día D se fabricaron 2,3 millones de dosis de penicilina.
Ya al borde de la muerte, Albert Alexander, un agente de policía de mediana edad, yacía en la cama de un hospital de Oxford, Inglaterra. Todo había empezado al arañarse la cara con una espina mientras cuidaba sus rosales, según una versión; otros indicios apuntan a una herida leve sufrida durante un bombardeo alemán. Sea como fuere, para entonces había perdido un ojo y rezumaba pus por culpa de la sepsis. Pero no podía estar en mejores manos.
Un grupo de investigación de la Universidad de Oxford, dirigido por el patólogo australiano Howard Florey y el bioquímico Ernst Chain, huido de la Alemania nazi, estaba desarrollando un prometedor fármaco. El 12 de febrero de 1941 Alexander se convirtió en el primer paciente que lo recibía. No tardó en mejorar, pero el fármaco era tan difícil de producir que tenían que reciclarlo a partir de su propia orina para readministrárselo. Cuando se agotaron las reservas, Alexander falleció.
Años después, cuando la penicilina se convirtió en el fármaco milagro del siglo, los medios de comunicación ensalzarían a Alexander Flemming, un microbiólogo que describió por primera vez el peculiar poder antibacteriano del moho Penicillium y acuñó el nombre «penicilina» en un artículo científico que en 1929 pasó sin pena ni gloria. Pero fue la prolongada lucha de Florey y su equipo lo que transformó la penicilina de una curiosidad de laboratorio a un antibiótico de uso práctico.
Aquella lucha se libró a la sombra del conflicto.La Segunda Guerra Mundial generó una intensa presión por fabricar grandes cantidades de lo que prometía ser la salvación de los soldados heridos. Pero Penicillium solo se desarrollaba en una fina película sobre un medio de cultivo, y la demanda en tiempo de guerra requería una primera remesa de casi 40.000 litros.
El cambio de rumbo llegó en julio de 1941, cuando el Instituto Rockefeller, junto con altos cargos de los Gobiernos británico y estadounidense, invitaron a Florey y al bioquímico Normal Heatley a visitar la sede neoyorquina del instituto. Pronto pusieron rumbo al Laboratorio de Investigación Regional del Norte de Peoria, en Illinois, cuyos científicos trataban de cultivar penicilina en enormes tanques de fermentación.
El licor de maíz, un subproducto común en el Medio Oeste, resultó ser el nutriente ideal para el cultivo barato de la penicilina, y una cepa de Penicillium hallada en un melón podrido de un mercado de Peoria demostró prestarse mejor al cultivo en cubas de fermentación hondas. En marzo de 1944 Charles Pfizer and Company inició la producción en masa de penicilina en una fábrica de hielo de Brooklyn remodelada para alojar 14 fermentadores de 34.000 litros cada uno. El 6 de junio de 1944, los soldados aliados llevaban encima el antibiótico cuando desembarcaron en Normandía y se adentraron en Francia. Las vidas que salvó pronto ayudarían a ganar la guerra.
Howard Florey
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El ébola
Desde que en 1976 surgió en Sudán y cerca del río Ébola, en la actual República Democrática del Congo, el virus del ébola no ha dejado
de reaparecer periódicamente en el África central y occidental. Transmitido por contacto con fluidos corporales, el ébola causa hemorragias y fallos orgánicos y mata aproximadamente a la mitad de los infectados.
En la foto, el cortejo fúnebre lleva el ataúd de Liliane Kapinga Ebambe, una niña de tres años fallecida de ébola en julio de 2019 en Beni, ciudad del este de la República Democrática del Congo. Pese a las campañas de vacunación, el virus persiste en la zona, en parte por la desconfianza para con las autoridades sanitarias, la desinformación y el enconamiento de los conflictos violentos. Los padres de Liliane creen que su hija fue envenenada y que el ébola es una conspiración orquestada por países extranjeros para aniquilar al pueblo congoleño.
Funeral de Liliane Kapinga Ebambe, víctima del ébola
Este artículo pertenece al número 472 de la revista National Geographic.
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